LE MALATTIE DELLA MILZA DI INTERESSE ECOGRAFICO

 

In questo capitolo della rubrica “Dietro l’immagine” affrontiamo il tema delle lesioni spleniche di interesse ecografico. Vorrei aprire questo argomento con una “perla” di saggezza dell’amico Nicola Demurtas che mi ha affiancato nella fatica di organizzare il materiale (molti casi sono suoi, come riportato nelle didascalie): tanto è tecnicamente facile da indagare, quanto le immagini ecografiche sono difficili da interpretare, ma non mi sembra giusto che un organo come la milza, solo perché lo si può levare chirurgicamente senza tanti problemi, non meriti di essere esplorato, analizzato e capito.

Già, perché non cercar di “capire” questo viscere così facile da esplorare, così “vicino” alla sonda e alla siringa quando lo si deve agoaspirare? Aggiungerei questo: il fatto che la maggior parte delle lesioni spleniche finiscano fra le mani di un chirurgo deve invogliarci ad approfondire la diagnostica ecografica, perché pochi organi come la milza (forse solo l’utero ed i testicoli!) offrono la possibilità di un confronto fra la ecografia e la citologia da una parte e la anatomoistopatologia dall’altra. Io penso che questa possibilità vada sfruttata fino in fondo (oltretutto, dopo una splenectomia terapeutica gli esami istopatologici vengono pagati dal cliente, il che è un bel vantaggio!).

Come già detto anche a proposito del fegato, l’interesse della ecografia per la milza è limitato alla definizione morfologica di lesione; va da sé che la ecografia non è certo in grado di distinguere tutte le sfumature patologiche ed istopatologiche delle malattie della milza, che sono davvero tante e complesse!

Dopo una parte introduttiva sulla “milza normale” dell’amico Andrea Ciocca di Milano, divideremo il capitolo della “milza patologica” in due parti: le malattie non neoplastiche (compresa la torsione e l’ematoma) e le neoplasie; chiuderemo con una appendice sul problema della gestione dei noduli splenici.

 

 

1) LA MILZA  NORMALE

 

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Dott. Andrea Ciocca - Milano

 

 

    L’ ecografia è utile per determinare la dimensione, la localizzazione e la presenza di anomalie parenchimatose dell’ organo, quando ne si sospetta una condizione patologica. Le indicazioni principali sono: la splenomegalia generalizzata, la presenza di masse, di versamenti, di episodi sincopali o di stati anemici da indagare. Le malattie che colpiscono questo organo spesso ne causano l’ ingrossamento che può essere evidenziabile attraverso la palpazione o la radiografia, senza, però, che entrambe possano definire meglio le caratteristiche anatomiche interne dell’ organo. L’ importanza dell’ ecografia sta proprio nella sua capacità di determinare la presenza di lesioni parenchimatose focali o diffuse, cistiche o solide e di guidare la biopsia transcutanea.

 

Tecnica di esame

 

    La milza giace a sinistra e si distende, dall’ ipocondrio, dorso-ventralmente seguendo l’ arcata costale e, generalmente, contiguo alla grande curvatura dello stomaco. L’ esatta posizione, però, è variabile e dipende dalla distensione gastrica e dalla dimensione degli altri organi addominali. La testa della milza (estremità dorsale) è tipicamente posizionata sotto il bordo della cassa toracica e giace, quindi, cranialmente, ventralmente o lateralmente al rene sinistro; il corpo e la coda (estremità ventrale) dell’ organo, invece, si estendono lungo la parete sinistra o attraverso l’ addome ventrale. Quando la milza è ingrossata, può attraversare la linea mediana o estendersi caudalmente fino alla regione della vescica. L’ approccio intercostale sinistro (11°- 12° spazio intercostale sinistro) si usa per visualizzare la testa; il resto dell’ organo si osserva nei piani sagittale e trasversi dalla parete addominale ventrale. Nel cane si usa la sonda da 7.5 MHz, nel gatto la 10 MHz. La vascolarizzazione splenica consta di un’ Arteria Splenica (branca dell’ Arteria Celiaca) e di una Vena Splenica che drena nella Vena Porta. I rami della Vena Splenica si vedono bene a livello dell’ ilo. Spesso, inoltre, può essere visualizzata per il suo intero decorso verso la Vena Porta ma il gas intestinale può interferire grossolanamente. Al contrario, le arterie sono più difficili da reperire e l’ eventuale differenziazione viene ottenuta solo attraverso l’ esame Doppler.

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Anatomia

 

    La milza è situata nella regione ipogastrica sinistra, approssimativamente parallela alla grande curvatura dello stomaco. E’ una lingua di tessuto sempre lunga e stretta ma di morfologia assolutamente soggettiva, con frequenti ingrandimenti del quarto distale. La posizione dell’ organo dipende dalla posizione e dalla dimensione degli organi viciniori, soprattutto dello stomaco con cui è in stretto contatto. Quando è ingrossata, può prendere un andamento sigmoide della forma, con l’ estremità libera distale giacente sulla parete addominale, estesa attraverso la linea mediana dell’ addome ad occupare il lato destro. Presenta due estremità, due facce o superfici e due bordi. Nelle sezioni trasverse prende la forma triangolare; la sua superficie più lunga e convessa è quella esterna e rappresenta la superficie parietale, quella interna è concava e riceve una numerosa quantità di vasi venosi ed arteriosi abbinati lungo tutta la linea mediana dell’ organo detta ilo.

L’ estremità dorsale, arrotondata e sottile, giace, quasi invariabilmente, ventralmente alla crura diaframmatica sinistra (inserzione del pilastro), fra il fondo dello stomaco ed il polo craniale del rene sinistro.

L’ estremità ventrale, ha una condizione anatomo-topografica molto più variabile. Quando è massimamente contratta, è completamente coperta dall’ arcata costale. Quando è massimamente distesa, non solo emerge dall’ ultima costa ma si estende oltre la linea mediana ventrale dell’ addome, portandosi addirittura sul lato destro e raggiungendo la regione vescicale. Anche questa estremità è arrotondata e sottile ma di dimensione doppia rispetto all’ estremità dorsale.

La superficie parietale è di fronte al diaframma ed alla parete addominale sinistra. Si estende dal piano ventro-laterale delle ultime due vertebre toraciche e dal muscolo Grande Psoas che le ricopre, portandosi, dorso-ventralmente e leggermente  cranio-caudalmente, ad intersecare il profilo dell’ arcata costale ed emergendo obliquamente in addome, lungo la superficie mediale della parete addominale craniale sinistra. La superficie parietale è convessa sia trasversalmente che longitudinalmente.

La superficie viscerale è divisa, in due parti longitudinali quasi uguali, dall’ ilo, lungo il quale si ha l’ entrata e l’ uscita di una numerosa quantità di vasi arteriosi e venosi accoppiati. L’ area craniale all’ ilo è in contatto con la grande curvatura dello stomaco, quella caudale con il polo craniale del rene sinistro. Più ventralmente, è contigua al colon (flessura splenica fra colon trasverso e discendente) ed alla matassa del piccolo intestino. Il grasso omentale si interpone evitando il contatto diretto fra gli organi adiacenti.

I bordi craniale e caudale sono sottili e vi si possono osservare fissurazioni superficiali ad alterare la regolarità del profilo.

    La milza è connessa alla grande curvatura dello stomaco attraverso il legamento grastro-splenico, parte dell’ omento che corre fra i due organi e che prosegue fino ad attaccarsi al diaframma. 

    I vasi sanguigni della milza sono l’ Arteria Splenica diramazione dell’ Arteria Celiaca e la Vena Splenica che drena nella Vena Gastrosplenica. La vascolarizzazione, per vasi accoppiati, avviene attraverso l’ entrata nell’ organo, a livello del lungo ilo, di circa 25 rami o branche spleniche.

 

 

               

                       

Fig. 1 – Immagine della milza con esposizione            

della faccia mediale e dello svolgimento del              

suo ilo vascolare, con l’ accoppiamento dei                

rami venosi ed arteriosi.                                               


 

  Fig. 2 – Esame TC: scansione trasversaleGiacche E Cappotti Donna Giacche Da E Cappotti HID9E2

  dell’ addome dopo somministrazione di

  mezzo di contrasto; finestra di visualizza-                                               

  zione da tessuti molli. Relazioni topografiche

  fra i vari organi.

 

 

Ecografia normale

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    La dimensione normale è variabile e deve essere valutata soggettivamente come in radiologia. Anche la forma semilunare o a triangolo è variabile ma la capsula deve essere sempre liscia e regolare, molto ecogena, quando il fascio di ultrasuoni la colpisce perpendicolarmente. Ciò permette di determinare se una massa addominale nasce dalla milza o è solo in contatto con essa. Il parenchima splenico è molto omogeneo con fine tessitura di ecogenicità medio-alta. Questo quadro contrasta con l’ immagine meno ecogena e di trama più grossolana del fegato e della corticale del rene sinistro. Le Vene Spleniche (fig. 3), che hanno pareti poco visibili, eccetto a livello dell’ ilo (dove talvolta appaiono notevolmente iperecogene), rappresentano l’ unica struttura vascolare normale osservabile all’ interno del parenchima; le diramazioni arteriose (fig. 4) sono meno facili da visualizzare  e ci vuole molta pazienza per differenziarle dalle venose che decorrono accoppiate e che tendono a nasconderle

 

 

 

Fig. 3 - In questa immagine osserviamo l’ aspetto ecografico dell’ organo da una scansione longitudinale a livello della regione craniale della loggia renale di sinistra. Possiamo osservare la fine tessitura del parenchima, la sottile capsula iperecogena e l’ emergenza ilare di un vaso venoso messo in evidenza dalla metodica Doppler a codice di colore; esso viene identificato dalla sua dimensione e dalla colorazione in blu che ci dice che il flusso all’ interno del vaso si allontana dalla sonda (idealmente posta all’ apice del settore) e, quindi, dall’ organo. Come è possibile osservare al centro del vaso è stato posto il volume campione del Doppler Pulsato che interroga il flusso ematico e che ne ricava lo spettro (freccia rossa). Esso è l’ espressione del movimento delle emazie intercettato dal fascio sonografico e descrive il caratteristico comportamento del flusso venoso: laminare, continuo, con leggera fasicità (respirazione).

 

 

 

Fig. 4 - In questa immagine, invece, viene evidenziata un’ arteria, molto più sottile,adiacente al grosso calibro della vena. Il codice di colore è sostanzialmente rosso perché il flusso è in avvicinamento alla sonda e sta penetrando l’ organo. In questo caso lo spettro (freccia rossa) che si registra è di tipo pulsato, tipico della fisiologia arteriosa, se ne distingue perciò un picco sistolico ed una curva decrescente diastolica. La parte iniziale dello spettro non riporta il caratteristico colore rosso ma giallo o addirittura mosaico, questo fenomeno è spesso presente alla biforcazione dei vasi o dove essi compiono delle curve strette, come nel nostro caso dove il flusso subisce un temporaneo disturbo che ne compromette la laminarità rendendolo vorticoso.

 

 

 

2)  LE MALATTIE DELLA MILZA NON NEOPLASTICHE

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Come è ben noto, la milza viene interessata in via secondaria in corso di numerose malattie, parassitarie, infettive, immunomediate, metaboliche, ecc… La stessa splenomegalia simmetrica è una condizione molto comune che si osserva nel decorso di molte condizioni patologiche sistemiche. In questi casi la milza di solito non è l’elemento diagnostico più importante ma è buona norma che l’ecografista sappia cogliere gli aspetti sonografici anomali che corredano a livello splenico le patologie non oncologiche.

Riportando la nostra casistica, discuteremo di volta in volta tali aspetti,  saranno prese in considerazione svariate condizioni patologiche (infiammatorie, displastiche, ecc…), poiché si tratta di condizioni quanto mai eterogenee e difficilmente catalogabili, i rispettivi aspetti ecografici saranno discussi caso per caso. Come vedremo gli aspetti ecografici possono essere diffusi, oppure focalizzati, e possono manifestarsi in forme quanto mai imprevedibili, dubbie e controverse.

Useremo, prendendo in prestito la terminologia pancreatica, il termine di testa per indicare la porzione craniale della milza, corpo e coda per indicare le porzioni media e caudale.

 

 

 

 

Per cortesia del dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

 

 

 

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Fig. 5 Cane, esempi di splenomegalia simmetrica, dove la milza appare uniformemente ingradita di volume e più frequentemente flessa, oppure raggiunge con la sua porzione caudale (coda) la vescica, o ancora si adagia con la sua porzione craniale contro la faccia viscerale del fegato; come si può notare in corso di splenomegalia il parenchima può apparire normale, ipo o iperecogeno, e ciò dipende dalla patologia sottostante. Naturalmente, e lo vedremo nel corso della trattazione, una splenomegalia può essere associata ad alterazioni anche gravi della eco struttura e non solo ad ipo-iperecogenecità. E’ possibile osservare la congestione dei vasi del meso (frecce). Mentre la splenomegalia simmetrica nel cane può rappresentare un aspetto collaterale di una malattia sistemica non necessariamente grave, nel gatto questa condizione si associa in genere a malattie neoplastiche o comunque molto gravi, come meglio vedremo trattando delle condizioni spleniche oncologiche. Non infrequentemente una splenomegalia non risulta associata ad alcuna condizione patologica dimostrabile.

 

 

 

Fig.6 Cane, splenomegalia asimmetrica: la milza mostra una porzione iperplastica (A) che deforma visibilmente il contorno del viscere (B); in corrispondenza di tale asimmetria, il segnale di capsula subisce una interruzione ed il parenchima è lievemente iperecogeno. Questi reperti devono consigliare un iter diagnostico più approfondito.

 

 

 

Fig. 7 Cane, splenomegalia asimmetrica: mentre la parte centrale della milza appare di normale volume, la porzione craniale (testa) mostra una evidente deformazione.Adidas Uomo Adidas Adidas Scarpe Estive Estive Uomo Adidas Uomo Scarpe Estive Scarpe gybf76

 

 

 

Fig. 8 Gatto, splenomegalia simmetrica, aspetti ecografici; questo gatto aveva un carcinoma vescicale.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

 

Fig. 9 Gatto, splenomegalia simmetrica, aspetti ecografici; come già accennato, una splenomegalia nel gatto è sempre da considerarsi foriera di problemi di notevole entità; in questo caso, che non è stato indagato ulteriormente, si può notare la linfadenopatia (b) che accompagna questa splenomegalia (a), verosimilmente correlata ad un linfoma o ad un mastocitoma (si veda la parte di oncologia della milza, fig, 93,96,103).

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

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Fig. 10 Cane, ipotrofia - ipoplasia splenica, aspetti ecografici; una milza piccola non è un reperto usuale.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

 

Fig. 11 Cane, ipoplasia della milza, aspetti ecografici; uno stato di shock grave può determinare contrazione della milza (a); in questo caso la causa era una peritonite da uroperitoneo (b).

Per cortesia del dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

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Fig. 12 Cane, splenite subacuta, aspetti ecografici e citologici: la milza (a) appare ingrandita di volume, diffusamente ipoecogena (edema) e sembra di cogliere uno stato di periviscerite testimoniato dalla iperecogenecità circostante; la citologia mostra un infiltrato tipicamente infiammatorio che sostuisce l’usuale quadro linfoide..

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Fig. 13 Cane, splenite cronica, aspetti ecografici; nella milza di questo cane con recidive febbrili si osservano aree ipoecogene (**) molto irregolari, non capsulate, anche confluenti; in base al reperto ecografico e citologico ottenuto per ago aspirato è stata emessa diagnosi di splenite cronica piogranulomatosa con necrosi.

Per cortesia del Dott. Guido Filomarino – Bari

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Fig. 13 a, Cane, splenite piogranulomatosa - ascesso, aspetti ecografici e citologici; si tratta di una Shitzu anziana in cura per una grave dermatite e pannicolite suppurativa; una formazione rotondeggiante, ipoecogena, dai contorni incerti deforma il margine della milza. La agoinfissione di questa lesione diede esito di splenite pio- granulomatosa.

Per cortesia del dott. Severino Boldini – Desenzano del Garda (BS)

 

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Fig. 13 b, Cane, esiti di splenite pio granulomatosa, stesso caso della fig. 13 a, dopo guarigione permane una piccola deformazione con isoecogenecità.

Per cortesia del dott. Severino Boldini – Desenzano del Garda (BS)

 

 

 

 

 

 

 

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Fig.14 Cane, Leishmaniosi, aspetti ecografici della milza che appare megalica ed ipoecogena; tuttavia sono descritti anche quadri ecografici splenici di tipo nodulare, fini o grossolani.

 

 

 

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Fig. 15 Cane, Leishmaniosi viscerale, aspetti ecografici della milza che in questo caso mostra un pattern micro nodulare.

 

 

 

 

Fig. 16 Cane, Leishmaniosi viscerale, aspetti ecografici della milza che in questo caso mostra la presenza di noduli ipoecogeni (granulomi) ed appare di volume simmetricamente aumentato.

 

 

 

 

 

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Fig. 17 Gatto, granulomatosi splenica, aspetti radiologici, ecografici ed anatomo patologici; si tratta di una condizione non oncologica riscontrata in un gatto, la cui causa non è stata ulteriormente indagata. Si noti la buona corrispondenza fra il pattern micronodulare in sede ecografica del parenchima splenico (a) ed il reperto anatomopatologico.

d = versamento peritoneale.

 

 

 

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Fig. 18 Gatto, iperplenismo e microemorragie, aspetti ecografici; la ecografia è stata richiesta per anemia acuta ed innalzamento delle transaminasi (FeLV negativa); dopo alcuni giorni di terapia a base di vitamina K la sindrome anemica è rientrata ed il gatto gode di buona salute; in presenza di anemia e di un pattern splenico micronodulare verrebbe spontaneo diagnosticare un linfoma i cui quadri ecografici splenici sono talora davvero simili a questo (cfr fig.88 e 89 ).

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

Fig. 19 Gatto, microascessi splenici  in corso di endometrite purulenta che appaiono come piccole formazioni ipoecogene (**). a = parenchima splenico; b = ilo; c = cavo uterino liquido; d = intestino. Il marker è posto alla destra del settore ed è diretto cranialmente, con questo orientamento appare giustificata la presenza del cavo liquido uterino caudale alla milza.

 

 

 

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Fig. 20 Cane, ascesso splenico, aspetti ecografici ed anatomopatologici; si tratta di un caso non comune; in real time si può apprezzare il materiale denso e poco fluttuante contenuto nella formazione che mostra anche un labile segnale di capsula.

Per cortesia della dott.ssa Beate Kuhl.

 

 

 

 

 

Fig. 21  Cane, necrosi ed ascessualizzazione della milza, aspetti ecografici: una formazione disomogenea (b), di pertinenza splenica (a), mostrava in real time un contenuto semisolido e fluttuante;  dopo splenectomia l’anatomopatologo confermò la presenza di una estesa necrosi con ascessualizzazione del parenchima splenico.

Per cortesia del dott. Nicola Demurtas – Sassari

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Fig. 22 Cane, cisti splenica, aspetti ecografici di una voluminosa cisti della milza, reperto piuttosto insolito.

 

 

 

 

 

 

Fig. 23 Cane, ematopoiesi extramidollare splenica, aspetti ecografici: è presente cospicua splenomegalia simmetrica, iperecogenecità e fine aspetto granuloso. In caso di anemie gravi, soprattutto di origine midollare, la milza è una delle sedi preferenziali di ematopoiesi vicaria; in questi casi gli agoaspirati mostrano la presenza di precursori degli elementi della serie rossa o bianca.

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Fig. 24 Cane, ematopoiesi extramidollare, stesso caso della fig.23 aspetti anatomopatologici e citologici.

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Fig. 25, 26 Cane, anemia emolitica autoimmune, aspetti ecografici della milza (a): si osserva splenomegalia e la presenza di aree multiple ipodense ben definite (b), non capsulate; si tratta verosimilmente di fenomeni emorragici.

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Fig. 27 Gatto, diabete mellito, aspetti ecografici della milza che appare moderatamente aumentata di volune e cosparsa di noduli iperecogeni; non siamo stati in grado di qualificare questo quadro ecografico insolito.

 

 

 

 

 

Fig. 28 Cane, fibrosi e calcificazioni spleniche, aspetti ecografici; le aree iperriflettenti hanno forme molto irregolari e producono una debole ombra acustica posteriore; il parenchima splenico è complessivamente iperecogeno; si noti la somiglianza con la angiomatosi (fig.67 ); i noduli di iperplasia rigenerativa iperecogeni sono solitamente isolati e molto più definiti. (fig.116 ).

 

 

 

 

Fig. 29 Cane, fibrosi e calcificazioni spleniche; aspetti ecografici; la fibrosi della milza (a) giustifica la comparsa di lesioni nodulari di iperplasia rigenerativa (b); si tratta di due casi distinti; in entrambi sono presenti piccole calcificazioni (nella prima ecografia si nota una fine ombra acustica); nel secondo caso il nodulo ipoecogeno è stato ago aspirato con esito citologico suggestivo per iperplasia (processo iperplastico cronico con fibrosi perisinusoidale). Può essere interessante notare che entrambi questi cani avevano gravi patologie metaboliche e disendocrine (ipercorticosurrenalismo e diabete mellito).

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

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Fig. 30 Cane, fibrosi splenica, aspetti ecografici; in questo caso il nodulo è iperecogeno e francamente sporgente dal margine della milza; anche questo cane era affetto da ipercorticosurrenalismo; il nodulo non è stato indagato citologicamente, quindi che si tratti di una forma iperplastica è solo ipotetico.

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Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari

 

 

 

 

 

 

3) LA TORSIONE  E LE DISLOCAZIONI DELLA  MILZA

 

La torsione della milza è un accidente piuttosto raro che genera un quadro di addome acuto o subacuto, la cui diagnosi è estremamente importante perché la terapia chirurgica, se attuata entro tempi utili, è risolutiva; l’ecografista è chiamato quindi a fornire al clinico una diagnosi che non può restare nel vago, ed è importante che si conoscano quegli aspetti tomografici, abbastanza caratteristici, che consentono di non commettere errori omissivi che in questo caso risulterebbero deleteri.

 

Alcuni casi relativi a questa patologia, occorsi alla nostra attenzione in tempi diversi, se confrontati fra di loro offrono un interessante spunto di discussione ecografica:  uno recente (entro le 48 ore dall’esordio sintomatologico), il secondo tardivo (a cinque giorni dall’esordio) ed il terzo a tre-quattro giorni dall’esordio: i relativi quadri ecografici – accomunati solo dalla splenomegalia – risultano essere diversi fra loro, così come diversi sono gli aspetti clinici.

 

Quando la torsione splenica è recente (entro le prime 24-36 ore), il quadro ecografico è dominato dalla splenomegalia simmetrica, dalla ipoecogenecità diffusa del parenchima splenico (correlabile all’edema da stasi dell’organo), dalla dilatazione dei vasi venosi in prossimità dell’ilo e dalla dislocazione di una parte del viscere; se si osserva attentamente si noterà la presenza, ancora sfumata, di strie iperecogene orizzontali; la dislocazione di porzioni di milza – ben osservabile anche in sede radiologica – è un dato ecografico molto interessante perché permette un approccio differenziale nei confronti delle splenomegalie ipoecogene che si possono verificare in corso di malattie infettive subacute o di crisi leucemiche, durante le quali la milza – sebbene ingrandita – rimane distesa nella sua posizione abituale. La sintomatologia è quella dell’addome acuto: dolorabilità addominale, vomito, splenomegalia che può deformare l’addome, apprezzabile anche alla palpazione oltre che in sede radiologica, febbricola, ecc..

 

Se la torsione blocca completamente l’afflusso ed il deflusso di sangue, l’evoluzione clinica e la sintomatologica sono ingravescenti, ma se – come più spesso accade – l’afflusso arterioso, sebbene minimale, viene mantenuto, la sindrome clinica può cronicizzarsi (2-7 giorni); il quadro ecografico cambia, quindi se si ha l’occasione di osservare una torsione di milza “vecchia” di 2-5 giorni, ci si dovrà aspettare un aspetto ecografico diverso da quello anzi descritto: ferme restando splenomegalia e dislocazione del viscere, il parenchima diviene progressivamente più ecogeno, dapprima in modo disomogeneo e successivamente organizzandosi in un disegno particolare, definito “a cielo stellato”, caratterizzato da una alternanza di linee orizzontali iperecogene che delimitano sottili spazi anecogeni in ordinata sequenza; tale pattern, che definirei spugnoso, corrisponde alla dilatazione dei sinusoidi; un'altra caratteristica abbastanza costante è l’ispessimento e la iperecogenecità della capsula splenica non apprezzabile nelle forme recenti; infine, nelle forme croniche è comune la presenza di un versamento peritoneale di tipo congestizio.

Anche la sintomatologia assume caratteri di cronicità: il paziente sembra migliorare, può anche alimentarsi, il quadro di algìa addominale è meno evidente ma la dilatazione addominale può apparire maggiore a causa del versamento; lo stesso versamento rende meno dettagliato il quadro radiologico addominale. La sintomatologia subisce un aggravio repentino quando la necrosi del viscere porta alla sua rottura.

 

 

 

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Fig. 31  Cane, torsione acuta di milza (24 ore dall’esordio), aspetti radiologici; si apprezza splenomegalia (**) e dislocazione del viscere.

 

 

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Fig. 32  cane, torsione acuta di milza (24 ore dall’esordio), stesso caso della fig.31 ,aspetti ecografici: si apprezza splenomegalia, dislocazione del viscere, diffusa ipoecogenecità (a) e dilatazione venosa in prossimità dell’ilo (b)

 

 

 

 

Fig. 33  cane, tosione acuta di milza (30 ore dall’esordio) ,stesso caso della fig.31,32 , aspetti anatomo-patologici dopo splenectomia.

 

 

 

 

 

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Fig. 34 cane, torsione cronica di milza (5 giorni dall’esordio), aspetti ecografici: si apprezza splenomegalia ed iperecogenecità (a) diffusa, aspetto “a cielo stellato” (cfr. testo), ispessimento della capsula (c). Nella immagine n° 5 è visibile un modico versamento. Si osservi la differenza di eco struttura fra i parenchimi splenico (a) ed epatico (b).

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 35 cane, torsione cronica di milza (5 giorni dall’esordio), stesso caso della fig.34 , aspetti anatomo-patologici intraoperatori.

 

 

Il terzo caso riassume in sé – mescolandoli - i caratteri ecografici descritti nei due precedenti. A quattro giorni dall’esordio sintomatologico la milza mostra splenomegalia: una parte (a) del viscere appare iperecogena, disomogenea e sono già visibili le strie orizzontali, mentre una seconda porzione (b) mostra ipoecogenecità ed un numero maggiore di strie orizzontali: i due diversi aspetti sono verosimilmente dovuti a diverso grado di congestione delle due porzioni della milza ritorta.Online E Giacca Colmar Giubbotti UominiCompara Prezzi I Acqusita 8w0kNnOPX

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig 36 cane, torsione di milza; si osservino due gradi di ecogenicità delle due porzioni di milza (a, b) cui corrispondono due diversi gradi di congestione passiva, e la presenza delle strie orizzontali iperecogene che rappresentano quasi un elemento ecografico patognomonico.

 

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Fig. 37 Cane, dislocazione della milza, aspetti ecografici; un voluminoso ematoma splenico (si veda la fig.110 e 111 ) ha dislocato la milza in modo che l’ilo si viene a trovare prossimalmente contro la parete addominale destra, ed il flussso venoso è in avvicinamento.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas – Sassari

 

 

 

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Fig. 38 Gatto, erniazione della milza, aspetti ecografici; probabilmente a causa di un investimento da parte di una automobile, la milza in questo gatto si è dislocata fra la cute (a) e la parete toracica (b). Era presente anche un’ ernia diaframmatica.

Per cortesia del Dott. Nicola Demurtas - Sassari